小型船舶免許･海技免状申請

清水みなと海事事務所

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1.免許情報入力
手続きの種類必須
変更事項の有無必須(複数選択可)
住所変更(引越) 住所変更(行政理由)
氏名変更 本籍地の都道府県名変更
国籍変更 変更なし
免許証の有無必須 紛失していない 　 紛失している
免許の種類必須(複数選択可) 1級　2級　旧3級級　旧4級　旧5級　特殊　湖川
免許証番号必須 第 号
有効期限必須

免許を紛失して不明な場合は『0』を入力
2.講習会場入力
希望日時 令和 年 月 日 時 分
希望会場都道府県
希望会場名
3.お客様情報入力
氏名必須
フリガナ必須
性別必須 男 　 女
生年月日必須
TEL(携帯推奨)必須
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Email(確認用)必須
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